Por Julio El Alí

Ante las dudas sobre la prestación médica del servicio de salud pública, el ex presidente Néstor Kirchner fue intervenido de urgencia en el sanatorio Los Arcos. Luego de la satisfactoria operación, desde la Casa Rosada se instruyó al polémico secretario de Comercio, Guillermo Moreno, que de vía libre a los aumentos que quieren implementar las empresas de medicina prepaga.

Esta situación de indefensión de los usuarios, que sólo cuentan con las ineficaces denuncias ante la Secretaría de Defensa del Consumidor, obedece a la falta de un marco normativo que regule específicamente a las prepagas.

Al igual que la telefonía celular, hace varios años que la ley de medicina prepaga se ha convertido en una deuda pendiente del Congreso, el cual ha avanzado en varias oportunidades desde la década del 90 pero, sin embargo, nunca se convirtió en ley.

Una deuda histórica

Con la intención de llenar el vacío legal que todavía existe sobre las empresas prestadoras de servicios de la salud y, a su vez, controlar la suba de precios de las cuotas, el Ejecutivo inicia en 2006 la difícil carrera de sancionar una ley para la medicina prepaga, ya que veinte proyectos de ley desde la década del ‘90 no han podido sobrevivir por diferentes factores.

En aquellos años de esplendor kirchnerista, el Gobierno nacional intentó dar un marco legal. Tan es así que el entonces ministro de Salud, Gines González García, a través de la Superintendencia de Salud en manos de Juan Capaccioli, resolvía pasar a cuarteles de invierno el proyecto que tenía media sanción del Senado y se predisponía a elaborar una nueva iniciativa, la cual aspiraba a que se convierta en ley lo antes posible.

Con este objetivo, diputados del oficialismo en la Cámara baja habían avanzado en la conformación de un nuevo texto único, que tenía como base de partida el proyecto presentada por las ex diputadas Patricia Vaca Narvaja y Graciela Rosso (FpV), el cual incluía algunos puntos salientes enviados por el Ejecutivo, por lo que se ha convertido en la iniciativa oficialista.

En ese contexto, la Comisión de Salud de la Cámara joven realizó una serie de reuniones con las autoridades de la Superintendencia de Salud, las tres organizaciones que nuclean a las distintas empresas privadas, representantes sindicales y legisladores. El entonces presidente de la comisión, el santafesino Juan Sylvestre Begnis (FpV), y Rosso explicaban a Parlamentario que la propuesta –presentada en 2006- tendría expresada los derechos y obligaciones de las entidades y de las personas y quién será el organismo que controle el cumplimiento de la norma.

En el 2006 no fue la primera vez que un Gobierno con mucho poder, incluso sobre el Congreso, tuvo la intención de regular la actividad pero, sin embargo, nunca se pudo. ¿Por qué? Las respuestas pueden ser varias, pero dicen que la realidad es una: la presión de las empresas.

Empresa privada de Salud

Desde hace tiempo, varios legisladores vienen trabajando al respecto, sostienen que el Estado no puede dejar en manos privadas el servicio de la salud, razón por la cual es imprescindible regular la actividad. Cabe comprender que las empresas prepagas son sociedades comerciales que buscan el lucro, y para ello deben brindar un buen servicio. A éstas se las consideran entidades que se encuentran dentro de la tipificación de la ley de sociedades comerciales porque pueden ser una SA, SRL o una UTE (Unión Transitoria de Empresas) o una ACE (Asociación de Colaboración Empresaria).

Al comienzo de 2006, Rosso –actual intendenta de Luján- aclaraba que ese proyecto regulaba “sólo a las empresas de medicina prepagas” y no contempla otras entidades que brindan servicios de salud con otra naturaleza, como las obras sociales o los seguros de vida y salud. Aunque también la iniciativa contempla a entidades sin fines de lucro, como las obras sociales, en el caso particular, que vendan planes de salud de adhesión voluntaria. Es decir, por medio de un pago de una cuota y no de un descuento salarial.

Sin embargo, existen otros casos de medicina prepaga como son los seguros, que no tienen las mismas características de las empresas prestadoras de servicio. Dentro de la Superintendencia de Seguros hay un rubro que se llama Seguros de Vida y Salud que también ofrece servicios médicos. La diferencia entre un seguro y una medicina prepaga es que los seguros tienen asignado un monto para cada patología y al beneficiario le dan el dinero, según el siniestro que hubiere padecido, ya que para el seguro no es una enfermedad sino un “siniestro”, como si fuera un choque de un auto.

En el sistema de Seguros de la Superintendencia de Seguros, el individuo tiene que buscar la atención donde él tenga preferencia, pagar y después pedir el reintegro. Aun así, el sistema de seguros tiene normas reguladoras, una Superintendencia, un control, pero en materia de salud no es tenido en cuenta por esta nueva norma.

Por otra parte, otro prestador de servicios médicos privados es el sistema de obras sociales a través de las respectivas mutuales y cooperativas. El sistema mutual tiene normas que lo regulan, una entidad nacional donde tiene que registrarse, un sistema de control del propio organismo y sus referencias provinciales. Es decir, el sistema mutual funciona sobre la base de una regulación legal.

El proyecto de 2006 lo que evita es englobar a todas estas prestadoras de servicios médicos -tan diferentes en sus estructuras- e incluirlas en un paquete, porque se estarían sumando elementos desiguales. Por lo tanto, la iniciativa es superadora porque, según aseguró la ex diputada Graciela Rosso, se pretenden elaborar proyectos específicos que complementen a esta norma. Por su parte, Juan Sylvestre Begnis aseguró que la Superintendencia de Seguros se encargará de conformar los lineamientos para una norma complementaria a la ley del Seguro, regulando las prestaciones que tienen que brindar, como mínimo, a través de un seguro por compensación económica.

Según los ex diputados oficialistas, la iniciativa había sido consensuada con todos los sectores involucrados, tan es así que Sylvestre Begnis aseguraba que las asociaciones de medicina prepaga “quieren colaborar porque tienen dificultades con los amparos y la mala praxis. Están desamparadas respecto de las medidas que se pueden tomar en un acuerdo nacional o fijando normas que una prestación debe ser obligatoria que, en la actualidad, el juez manda a pagar. Por lo tanto, ellos se encuentran interesados en participar y no rechazan esta ley marco, sino todo lo contrario”.

El último sí

Luego de idas y vueltas, tras casi dos años de peleas, la Cámara de Diputados aprobó y giró al Senado, el 27 de agosto de 2008, un proyecto que regulaba las prestaciones de medicina prepaga y establece sanciones a las empresas que no cumplan con las prestaciones básicas incluidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO).

Con esta iniciativa, se buscaba regular la actividad de las empresas de medicina prepaga, de las cooperativas, mutuales, fundaciones y asociaciones civiles.

La norma, que fue aprobada por 187 votos, establece sanciones a las prepagas -que van desde 100 a cinco millones de pesos- para aquellas empresas que no cumplan con la ley, determina cuáles deber ser las coberturas parciales y establece la transferencia, en caso de quiebra, a los asociados a otros sistemas. En cuanto a las coberturas parciales, según el texto, sólo se permitirán en los servicios odontológicos, las emergencias médicas y traslados sanitarios y para aquellas empresas que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

En ese sentido, la norma prohíbe además las coberturas parciales por niveles de complejidad o rango de edad. El proyecto establecía que los planes no pueden incluir períodos de carencia o esperas, para todas aquellas prestaciones que se encuentran en el PMO. En tanto, las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio de rechazo de admisión.

En el caso de las personas mayores de 65 años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumentos según los costos de acuerdo al riesgo por edad y establece que, a quiénes tengan esa edad y más de 10 años de antigüedad, no se les puede aplicar el aumento. En tanto, las personas del grupo familiar quedarán incorporadas al plan del titular hasta los 21 años inclusive, mientras que los recién nacidos tienen derecho a recibir las prestaciones en forma automática y en caso de adopción, quedan incorporados al plan desde que se otorgue la guarda.

Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciales.

A través del proyecto, se establece que será la Superintendencia de Servicios de Salud la autoridad de aplicación de la futura ley y en lo que respecta a la defensa del consumidor y de la competencia, todo será regido por las leyes 24.240 y 25.156. Otro de los puntos determina que la autoridad de aplicación podrá transferir, previa mediación o conciliación, en caso de cierre, quiebra o cesación de actividades de las empresas de medicina, la cobertura de sus usuarios a otra prepaga con similar plan y cuota vigente.

También se dispone la creación de un registro al que las prepagas deberán inscribirse de manera obligatoria y además las empresas sólo podrán rescindir el contrato si el usuario falseó su declaración o incurre en mora en el pago de tres cuotas consecutivas.

Finalmente, y en el recinto, los diputados habían acordado incorporar, en el debate en particular y en uno de los artículos vinculados a la cobertura del grupo familiar, a los cónyuges “sean o no de distinto sexo”.

Sin embargo, tanto el ex diputado santafesino como Vaca Narvaja y otros legisladores vieron frustrados sus esperanzas cuando el proyecto de ley aprobado en Diputados fue cajoneado en el Senado. Por lo tanto, después de veinte años, la deuda aún no está saldada, ya que el interés económico de las grandes empresas de medicina prepaga es continuar con este vacío legal, que le brinda ciertos beneficios como, por ejemplo, aumentar las cuotas de sus socios sin control del Estado.